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10. Misure di frequenza delle malattieOBIETTIVO:
comprendere e differenziare le caratteristiche di una malattia epidemica, endemica e sporadica
Nel discorso comune, si parla di epidemia quando si osserva l'improvvisa insorgenza di una malattia (o l'espansione di una malattia già esistente), con tendenza a interessare un gran numero di individui. Questa definizione non è sbagliata, ma non coglie il significato più importante insito nel termine: quello di un evento inaspettato. Ecco quindi che appare molto più appropriata la definizione che segue.
Una epidemia (o «malattia epidemica» o «epizoozia») è una malattia che colpisce un numero di individui (casi) significativamente superiore a quanto ci si sarebbe atteso in quella zona e in quel periodo di tempo.
Quando una epidemia è geograficamente molto estesa interessando intere Nazioni o continenti, si parla di «pandemia».
Tutti sanno che ogni anno, durante i mesi invernali, si verificano casi di influenza nell'uomo. Molto spesso i media ci avvisano, annunciandoci in anticipo l'imminente arrivo della «epidemia». Però, in base alla definizione fornita sopra, questo modo di esprimersi non è giustificato, dal momento che generalmente la malattia si ripete in maniera simile ogni anno, e quindi non è affatto inaspettata. Nel grafico viene illustrata l'incidenza dell'influenza nell'uomo negli anni dal 2004 al 2009. Il grafico è aggiornato a novembre 2009. Come puoi vedere, una autentica epidemia si verifica a partire dalla 42° settimana del 2009 (curva rossa). Probabilmente è giustificato parlare di epidemia anche per il 2004-05 (curva blu).
Ovviamente, perché si possa parlare di epidemia si deve verificare un «certo» incremento, ossia è necessario che compaia un «certo» numero di casi. Ti chiederai quanti casi sono necessari. A questa domanda non c'è una risposta univoca: il numero di casi dipende da numerose variabili, fra cui le più importanti sono: il tipo di agente, il tipo di popolazione, il periodo di tempo (es. stagione) considerato. È però da sottolineare che, in base alla definizione ora esposta, non è indispensabile un numero rilevante di casi per dar luogo a una epidemia.
ESEMPIO 1. In Emilia Romagna da anni non si osservano casi di rabbia né negli animali né nell'uomo. Pertanto, la comparsa di un numero anche limitatissimo di casi (es. 3 o 4) è definibile «epidemia». Tuttavia, secondo alcuni autori, un evento di questo tipo potrebbe essere definito anche come 
«focolaio», anche se è meglio riservare questo termine ai casi di malattia fra loro correlati e che si verificano in una area geografica molto limitata.
ESEMPIO 2. Nel 1995 si è verificata in Colombia la prima epidemia, dopo 22 anni, di una grave malattia virale trasmissibile dall'animale all'uomo: l'encefalite equina venezuelana. Vi furono 75000 casi di malattia nell'uomo, con 300 decessi; inoltre, si stima che, fra i 50000 equini della regione La Guajira, si sia verificata una mortalità superiore al 7%. Uno dei determinanti dell'epidemia è stato attribuito alla stagione eccezionalmente piovosa, che ha provocato un aumento della densità della zanzara-vettore Aedes taeniorhynchus
Nelle zone dove una malattia è costantemente presente (malattia enzootica, vedi oltre), non è sempre facile stabilire quale numero di nuovi casi debba essere raggiunto al fine di dichiarare l'esistenza di una epidemia.
Per le malattie dell'uomo è stato proposto di calcolare la 
incidenza attesa in base ai dati esistenti e riguardanti la situazione endemica nel passato; quindi, si calcola la soglia epidemica aggiungendo all'incidenza attesa un valore pari a (errore standard * 1.65). Se il numero di casi rilevato supera la soglia epidemica così calcolata, allora si è in presenza di una epidemia.
Malattia endemica (o «endemia» o «enzoozia») è una forma morbosa che è costantemente presente in una popolazione o in una determinata area geografica. Se la
prevalenza della malattia è bassa, si tratta di «malattia ipoendemica»; se, invece, la prevalenza è alta la malattia è «iperendemica».
ESEMPIO 2. La malaria dell'uomo in molte regioni tropicali.
ESEMPIO 2. Nel bovino, la leucosi enzootica, malattia presente in tutte le aree geografiche e verso cui, soprattutto in Europa, sono in atto piani di profilassi che mirano alla sua eradicazione.
Si definisce «endemo-epidemica» la malattia che è endemica in una determinata regione, ma che talvolta si presenta, nella stessa regione, con caratteristiche epidemiche.
ESEMPIO. Il colera dell'uomo in alcune regioni (es. India); l'encefalomielite equina venezuelana.
Infine, si dice «sporadica» una malattia che si presenta irregolarmente e imprevedibilmente nello spazio e nel tempo, generalmente con bassa frequenza.
ESEMPIO 1. Una forma particolare di leucosi del bovino, la leucosi cutanea, colpisce più spesso bovini di 2-3 anni di età e si manifesta in forma sporadica.
ESEMPIO 2. L'aspergillosi dei volatili (malattia che colpisce numerose specie, localizzata prevalentemente a polmoni sacchi aerei), i cui focolai si manifestano in forma sporadica.
Nel Grafico 1 vengono illustrati esempi di andamento nel tempo di una malattia epidemica, endemica e sporadica.
È molto facile individuare una epidemia quando una malattia infettiva e altamente contagiosa penetra in una popolazione o in un territorio indenne, colpendo in breve tempo un numero molto elevato di animali.
Non sempre però le cose sono così evidenti, e talvolta può non essere facile stabilire se un certo incremento di casi di malattia costituisca o no una epidemia.
Nel Grafico 2 viene esemplificato
l'andamento di una certa malattia in una popolazione per un intero anno, dal 1 gennaio al 31 dicembre (clicca sull'icona a fianco per vedere la tabella dei dati). Per semplicità supponiamo che la popolazione sia "chiusa", ossia il numero di animali non abbia subito variazioni nel periodo considerato. Osserva il grafico sottostante in cui, come al solito, in ascissa abbiamo posto il tempo e in ordinata il numero di nuovi casi.
Il picco evidenziato rappresenta una epidemia? Fornire una risposta a problemi come questo può essere piuttosto complicato. Tuttavia, semplificando il problema, si può trovare almeno una linea-guida (derivante dalla definizione stessa di «epidemia») che conduce a una risposta ragionevole.
Si è già detto che una epidemia si ha in presenza di un numero imprevisto di casi, ossia superiore al normale; quindi, la domanda è: "il picco rappresenta una situazione anormale?" Per rispondere ti puoi basare sulla definizione di normalità già fornita nel capitolo riguardante la variabilità biologica: supponi che le frequenze di nuovi casi rilevate nel tempo precedente il picco considerato abbiano una distribuzione approssimativamente gaussiana; allora, in questo caso puoi adottare il criterio secondo cui «è anormale un valore al di fuori dell'intervallo media ± 2 volte la deviazione standard». Nel grafico sottostante, questo intervallo è evidenziato dalla la fascia gialla. Come vedi, il picco osservato in settembre si trova al di sopra della fascia gialla, e quindi è fuori dai limiti della normalità; ciò rappresenta un indizio che depone a favore dell'ipotesi che si tratti di una epidemia.
Però l'approccio statistico che abbiamo utilizzato ha molte limitazioni, non è applicabile in tutte le condizioni e ha soltanto uno scopo orientativo. Nella pratica non ci si può basare soltanto sul calcolo di una semplice media e deviazione standard dei dati storici, ma è necessario ricorrere ad analisi statistiche più specifiche. Inoltre, bisogna anche tener conto di altri elementi, dipendenti sia dalla storia naturale della malattia che dalle caratteristiche popolazione in studio (es. distribuzione spaziale, eventuali relazione tra i diversi casi di malattia ecc.).
A titolo di esempio, nella figura che segue viene fornito l'output completo di un test statistico specificamente dedicato a evidenziare le variazioni stagionali di una malattia, generato con il software WINPEPI - PEPI-for-Windows (Abramson JH, 2007, www.brixtonhealth.com). L'analisi è stata condotta sugli stessi dati dell'esempio precedente. Ti consiglio esaminare attentamente il grafico e i dati nell'ovale rosso sottostante; puoi tranquillamente trascurare il restante output, che viene riportato per completezza.
Nel grafico, il triangolo rosso denota l'esistenza di un picco epidemico nel mese di agosto. Inoltre, il test statistico di Freedman fornisce un valore P<0.05. Ciò significa che la probabilità che l'incremento dei casi in agosto sia dovuto al caso è inferiore al 5%. Pertanto il picco osservato in agosto può essere considerato una epidemia.
AFTER HOURS: Un rebus... epidemiologico!
NELLA PROSSIMA UNITÀ:
si elencano alcune proporzioni utili nello studio della frequenza delle malattie
