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6. L'approccio epidemiologico alle cause di malattiaOBIETTIVO:
porre l'attenzione sugli storici postulati che, alla fine XIX secolo, hanno gettato le basi per una moderna visione della causalità delle malattie
Lo straordinario aumento delle conoscenze sulle malattie infettive sostenute da batteri, avvenuto negli ultimi lustri del 1800, condusse Robert Koch (1843-1910), con il suo maestro Henle, a formulare i 
postulati diventati poi così famosi.
La formalizzazione dei postulati derivava soprattutto dalla grande esperienza che questi due studiosi avevano accumulato nel campo della tubercolosi dell'uomo, una delle più temibili malattie di tutti i tempi, il cui agente (la cui denominazione scientifica è Mycobacterium tuberculosis) è stato poi denominato «bacillo di Koch» proprio in onore e memoria al suo «scopritore». Koch applicò i suoi postulati allo scopo di dimostrare che gli agenti della tubercolosi del carbonchio (una malattia sostenuta dal batterio Bacillus anthracis) erano diversi.
I postulati possono essere riassunti in quattro semplici punti:
Lo stesso Koch si rese conto che il suo schema aveva alcune limitazioni. Per esempio, l'agente del colera dell'uomo, Vibrio cholerae, poteva essere isolato sia da individui ammalati che sani, invalidando il punto 2 dei postulati. Ciononostante, i postulati di Henle-Koch hanno contribuito in modo determinante allo sviluppo del concetto di «causa» in medicina. Infatti, fin verso la fine del XIX secolo le posizioni della scienza al riguardo erano molto confuse; si credeva spesso che una data malattia infettiva potesse essere provocata da batteri di diversa specie. In questo panorama incerto, il lavoro di Koch portò ordine nel caos. Sotto alcuni punti di vista, il fondamento dei suoi postulati è valido ancora oggi: ad esempio, la regola secondo la quale un dato microrganismo causa una sola e ben determinata malattia è alla base della dimostrazione (avvenuta nel 1977) che la "malattia dei legionari" è provocata da un batterio o che l'AIDS è provocata da un virus (anni '80).
La sagacia del postulati di Henle-Koch risiede nella loro logica semplice: in sostanza, essi richiedono che, prima di dichiarare che «un dato microrganismo causa una data malattia», sia necessario (a) associarlo a una sindrome clinica, (b) isolarlo in coltura pura, (c) riprodurre la malattia re-inoculandolo in un animale recettivo e (d) reisolare lo stesso agente da quest'ultimo animale (v. schema seguente).
Come già detto, i postulati portavano finalmente ordine in un settore della medicina in cui ancora regnavano largamente empirismo e superstizione. La loro adozione consentì all'epoca di ottenere insperati successi nella 
prevenzione e nel controllo di numerose malattie batteriche.
Dopo oltre un secolo di progressi della medicina, l'impostazione dei postulati di Koch non può più essere ritenuta valida ed è stata soggetta a profonda revisione critica. In particolare, si può osservare che, ancora oggi, è indiscutibile che un microrganismo che risponde ai postulati è la causa della malattia in questione. Tuttavia, la domanda importante è: questo microrganismo è la sola e completa causa?
In effetti, oggi esistono molte malattie infettive che non soddisfano lo schema rigido di Koch, che ignora i fattori ambientali e associa «una sola causa a una malattia e una sola malattia a una causa». Il principale limite dei postulati è proprio quello di non considerare la possibilità di una eziologia multipla (una malattia, molte cause - o meglio: «determinanti») né l'eventualità che una stessa causa possa indurre malattie differenti.
Recentemente è stato effettuato un tentativo di riformulare i postulati di Koch alla luce delle attuali conoscenze di biologia molecolare, a partire dal principio di base che una sequenza di acido nucleico appartenente a un ipotetico patogeno (e non più l'agente stesso) dovrebbe essere presente in molti casi della malattia in studio. (Per una trattazione approfondita di questo argomento si rimanda a Fredericks DN, & Relman DA (1996). Sequence-based identification of microbial pathogens: a reconsideration of Koch's postulates. Clinical microbiology reviews, 9 (1), 18-33.
ESEMPIO. Una malattia degli animali emblematica dell'inadeguatezza dei postulati di Koch è la «polmonite enzootica del vitello», malattia respiratoria che colpisce un gran numero di soggetti dell'allevamento ( morbosità fino al 100%) e non raramente a esito mortale ( mortalità 20%). Questa malattia non è sostenuta da un singolo agente, ma da una triade di fattori:
1) stress correlati alle tecniche e alle condizioni di allevamento (management);
2) una infezione primaria da parte di un virus;
3) una infezione secondaria da parte di un batterio.
Notare che in questo caso il termine infezione «primaria» e «secondaria» è da riferire al tempo (la primaria avviene prima della secondaria) e non alla gravità dell'infezione stessa.
AFTER HOURS: Robert Koch: una vita per la scienza.
NELLA PROSSIMA UNITÀ:
Dopo i postulati di Koch, si prendono in considerazione una visione più moderna delle cause di malattia: quella descritta da Evans nel 1976; per brevità e per motivi didattici il pensiero di Evans, ben più articolato, viene qui schematizzato in soli 7 «postulati».
