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OBIETTIVO:
assimilare il concetto di 'determinante' di malattia
Durante il corso di studi potresti aver assunto una visione delle malattie secondo cui:
una malattia è prodotta da una sola causa
Questa visione tende a ridurre il fenomeno-malattia ad un evento schematico e semplicistico che, tuttavia, soltanto raramente trova corrispondenza nella realtà. In questi rari casi, nei quali è in gioco una sola causa, si parla di eziologia monofattoriale" o di "malattie monofattoriali". Queste malattie sono generate da una causa talmente forte da essere capace da sola, di provocare tutti gli eventi che conducono alla comparsa della malattia stessa. Questa causa forte corrisponde ad un "determinante sufficiente" la cui presenza provoca sempre la malattia.
ESEMPIO 1. Un trauma che produce una ferita.
ESEMPIO 2. La resezione di un grosso vaso che provoca un'emorragia.
ESEMPIO 3. L'ingestione di un'unica ed elevata dose di una sostanza velenosa.
In effetti, le cose stanno diversamente:
una malattia è prodotta da una sola causa? NO!
Quasi sempre, infatti, la malattia è la conseguenza di una interazione (idealizzata, nel grafico in basso, dalle frecce verdi e rosse) estremamente complessa di fattori diversi (esterni o interni all'organismo), che agiscono contemporaneamente o in successione sull'organismo, in sinergismo o in antagonismo gli uni con gli altri. Queste malattie sono dette "multifattoriali" o "ad eziologia multifattoriale".
Anche le malattie infettive, che classicamente si ritengono dovute ad una sola causa (un batterio o un virus), sono quasi sempre soggette al principio ora enunciato. Puoi riflettere sulla semplice osservazione che non tutti gli individui di una popolazione esposta ad un virus vanno incontro a malattia: infatti, quella popolazione sarà presumibilmente composta, oltre da individui pienamente recettivi (che quindi ammaleranno), anche da individui che non ammaleranno perché - ad esempio - immuni, oppure scarsamente recettivi su base genetica, oppure di età non compatibile con l'evoluzione dell'infezione ecc.
ESEMPIO 1. Le colibacillosi del pollo sono indotte da una associazione tra un batterio (Escherichia coli) ed alcuni fattori ambientali (sovraffollamento, cattiva qualità dell'aria ecc.). Si usa il plurale ("le" colibacillosi) e non il singolare ("la" colibacillosi) in quanto si tratta di un complesso di malattie diverse per sintomatologia, localizzazione nell'ospite ecc.
ESEMPIO 2. L'adenomatosi polmonare della pecora è una malattia contagiosa sostenuta da un virus e caratterizzata dalla comparsa di lesioni simil-tumorali al polmone. Sono recettive le pecore di ogni razza. Tuttavia in Islanda, dove la malattia è stata ampiamente studiata ed 
eradicata nel 1952, erano colpite molto più frequentemente le pecore di razza gottorp rispetto ad altre razze.
Tutti i fattori che sono in grado di influenzare la comparsa o l'andamento di una malattia, non potendo essere ritenuti «causa» di malattia in senso stretto, vengono detti DETERMINANTI.
In altre parole, in epidemiologia...
DETERMINANTE = fattore la cui alterazione induce un cambiamento nella frequenza o nei caratteri di una malattia
Soprattutto nel caso delle malattie sostenute da microrganismi, ma anche in altre malattie, i determinanti possono essere classificati in 3 categorie, a seconda che si riferiscano all'ospite, all'agente o all'ambiente:
(1) OSPITE. Si tratta di determinanti detti «endogeni» in quanto interni all'ospite, come specie, razza, sesso, età stato immunitario ecc.
(2) AGENTE. Nel caso delle malattie infettive, l'agente è un determinante primario, necessario per lo sviluppo della malattia, ma spesso non sufficiente. Attributi importanti dell'agente sono: tipi, numero, virulenza, tropismo ecc.
(3) AMBIENTE. Si tratta di determinanti «esogeni», come ad esempio: tipo di allevamento, ricoveri, clima, alimentazione ecc.
Fra queste tre categorie si verificano svariate e complesse interazioni, le quali influenzano sia la comparsa che l'andamento della malattia.
Ti prego di notare la presenza, nello schema ora esposto, di un determinante "necessario " o "indispensabile" (l'agente) che deve essere presente perché la malattia si verifichi; esso corrisponde alla «causa» tradizionalmente intesa; questo vale per alcune malattie - tipicamente per quelle infettive - mentre per altre (es. tumori) non esiste alcun determinante indispensabile.
Attento a non confondere "necessario" con "sufficiente". Come già detto, un determinante sufficiente è quello che produce inevitabilmente - anche da solo - un particolare effetto.
Anche nel caso delle malattie non-infettive i fattori causali sono riconducibili alla stessa classica triade epidemiologica ospite-agente-ambiente già vista, tenendo presente che, in questo caso, l'agente non sarà più rappresentato da un microrganismo ma da altri fattori (chimici o fisici).
È da sottolineare che al concetto di determinante si associa una concezione di "causa" diversa da quella tradizionalmente intesa. Nell'accezione comune, per causa si intende un qualsiasi fattore, elemento, circostanza che dà origine ad un effetto (malattia) o ad una sequenza di eventi che sfociano nell'effetto. Con il "determinante" si introduce invece il concetto di causa come "fattore capace di incrementare la probabilità" della malattia.
CAUSA = fattore, evento o circostanza che incrementa la probabilità di un evento
Al concetto di determinante è strettamente connesso quello di «rischio». Infatti, in epidemiologia il rischio rappresenta la probabilità, per un individuo o una popolazione, che un evento (in genere la malattia) si verifichi in un dato momento o in un dato periodo di tempo.
RISCHIO = probabilità che un evento (es. una malattia) si verifichi in un dato momento, o nell'arco di un periodo di tempo
LA PROSSIMA UNITÀ:
deve essere considerata un intermezzo che dimostra come - a ben vedere - il concetto di «determinante» sia applicabile non solo alle malattie ma anche a molti eventi della vita di tutti i giorni.
